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Diagnostik - Beinträchtigung

Denkmuster

BPS-Betroffene weisen charakteristische dichotome Denkmuster auf, die auch als „Schwarz-Weiß-Denken“ bezeichnet werden. Analog bestehen Muster wechselnder Idealisierung und Entwertung bestimmter Mitmenschen. Es gelingt selten, von emotional bedeutsamen Menschen eine konstante Vorstellung zu behalten. Das Selbstbild wechselt zwischen Minderwertigkeit und Allmacht-Phantasien (respektive Größenwahn). Des Weiteren aktivieren Betroffene zu einem gewissen Maß gleichzeitige widersprüchliche Grundannahmen.

Alle diese Denkmuster werden mit zwei Dingen charakterisiert:

  • als „spaltende Denkvorgänge“ und

  • als „primitive“ (resp. „primärprozesshafte“) Denkvorgänge.

Beide Muster werden mit der projektiven Identifikation assoziiert, die bei Borderline-Patienten sehr ausgeprägt ist. Die projektive Identifikation ist ein Abwehrmechanismus, bei dem Teile des Selbst abgespalten und auf eine andere Person projiziert werden. Diese wird dann unbewusst als Teil des eigenen Selbst empfunden. Dadurch werden eigene Inhalte (Werte, Gedanken, Gefühle) als die der anderen Person wahrgenommen.

Die typischen Denkweisen bestehen speziell in bestimmten Situationen und in Verbindung mit bestimmten Objekten, z. B. wenn der Betroffene stark emotionalisiert ist und bei für ihn bedeutsamen Dingen. Daneben sind Borderline-Persönlichkeiten auch in der Lage, ganz normal wie jeder andere Mensch zu denken.

Laut Leichsenring, Kernberg und anderen können die spaltenden und primärprozesshaften Denkmuster so ausgeprägt werden, dass die Gedankengänge dabei nicht mehr der rationalen Logik folgen. Leichsenring (2001) bezeichnet sie als „eigenartig, bizarr, merkwürdig“. Ihm zufolge haben sich Kernbergs Annahmen bestätigt, dass solche Denkvorgänge mit dem Einschalten primitiver Affekte, Abwehrmechanismen und Objektbeziehungen zusammentreffen. Dies spreche übereinstimmend mit Kernberg dafür, dass die Denkstörungen bei der BPS konfliktbedingte Ausfälle, jedoch keine Defekte seien.

Psychotische Symptome

Als typisches psychotisches Symptom bei Borderlinern findet sich magisches Denken, was besonders bei schweren Fällen häufig ist. Es ist aber äußerst umstritten, ob man das als echte psychotische Gedanken werten darf. Des Weiteren können kurzzeitige paranoide Vorstellungen und Halluzinationen auftreten. Die Sinnestäuschungen werden als pseudopsychotisch bezeichnet, da sie im Gegensatz zu echten psychotischen Erlebnissen nicht als von außen kommend wahrgenommen werden, sondern als von innen kommend bzw. als Teil von sich selbst. Die meisten Experten ordnen diese Symptome daher als Dissoziative Störungen ein.

Die Meinungen und Einschätzungen darüber, wie kurzfristige oder länger andauernde psychotische Symptome einzuordnen sind und wie viel Bedeutung ihnen zukommt, gehen weit auseinander. Dulz und Schneider erachten bei schweren BPS auch längere psychotische Phasen als selbstverständlich (Mentzos 2001). Rohde-Dachser (1989) bezeichnet solche Ereignisse als Mini-Psychosen, die in der Therapie speziell dann auftreten, wenn der zentrale Konflikt des Patienten berührt wird. Kernberg sieht bei der BPS gar keine psychotischen Eigenschaften, sondern spricht hier von gelegentlichen Mängeln oder Fehlern bei der Realitätsprüfung (vgl. auch Ich-Psychologie).

Dissoziative Symptome

Darstellung des Individuums als Kreis: Links das Modell Donald Winnicotts (1963). Es stellt eine geschlossene Persönlichkeit mit Neurotischen Störungen dar. Die Störungen werden illustriert durch die weißen Linien in ihrem Inneren. Vamik Volkan (2001) ergänzte diese Illustration durch eine weitere (rechts), mit denen er die Dissoziationen der so genannten Borderline-Persönlichkeitsorganisation darstellt. Die weißen Flächen sind hier größer und liegen über dem neurotischen Niveau.

Weitaus häufiger als (pseudo)psychotische Symptome sind schwere dissoziative Symptome, die bei jeder BPS bestehen. Sie stehen symptomatologisch oft im Vordergrund (Herpertz, Saß 2001). Unter Dissoziation versteht man das Phänomen, dass die Ich-Struktur eines Menschen nicht mehr einheitlich arbeitet.

Kernberg hat (angelehnt an Melanie Klein) ein Modell entwickelt, das die Ich-Spaltung bei der BPS erklärt (siehe Abschnitt „mangelnde Objektkonstanz“). Dieses Modell ist heute nur bei einer Minderheit der BPS-Forscher anerkannt.

Nach Mehrheitsmeinung sind dissoziative Störungen eine natürliche Reaktion auf extreme seelische Belastungen. Unverarbeitbare Erlebnisse werden zeitlos „eingefroren“ und – je nach Schwere – in unterschiedlichem Ausmaß von der Persönlichkeit abgetrennt. Sie beinhalten extreme Gefühle und Gedanken bis hin zu mehr oder weniger autarken Persönlichkeitsanteilen, die gegensätzlich sind und später wieder aktiviert werden können.

Bei (BPS-)Betroffenen treten solche Störungen in verschiedenen Schweregraden auf und auch in verschiedenen Arten. Dazu gehören Depersonalisation, Derealisation, Dämmerzustände, Denkstörungen, (Teil-)Amnesien, Hymnesien (negative Überflutungen), Zwangsgedanken, sowie Kontrollverlust, wenn emotionsgeladene Abspaltungen (re-)aktiviert werden.

Sozialverhalten

Allgemein

Im Umgang mit anderen Menschen fällt es Betroffenen meist schwer, Nähe und Distanz zu regulieren. Dabei spielen die kontrastierenden Ängste vor Nähe und Ängste vor dem Alleinsein eine entscheidende Rolle (siehe dazu im Abschnitt Spezifische Ängste). Es kommt vor, dass Betroffene andere kränken, auch unbewusst. Das kann eine Form der Autoaggression darstellen, oder es kann durch Angst vor Nähe ausgelöst werden.

Durch die extreme Gefühlslage kann es zu impulsiven Verhaltensweisen kommen, speziell bei schmerzhafter oder vermeintlicher Kränkung sowie bei zwischenmenschlichen Konflikten. Solchen sozial kritischen Situationen wird individuell begegnet, zumeist jedoch affektiv und ohne Berücksichtigung von Konsequenzen. Insbesondere im Zuge von Auseinandersetzungen sind neben Wutausbrüchen auch andere Reaktionsweisen möglich, wie z. B. Verleugnung, Verachtung und/oder Rückzug. Konflikte werden daher häufig unzureichend oder nicht dauerhaft gelöst. Unabhängig von diesen Aspekten kann es vorkommen, dass Betroffene sonderbare bis exzentrische Verhaltensmuster an den Tag legen.

In einigen Fällen weisen BPS-Betroffene ein Muster an häufig wechselnden Sozialkontakten und/oder Sozialkreisen auf. Auch im sexuellen Bereich kann es zu BPS-bedingtem abnormem und/oder riskantem Verhalten kommen, wie z. B. zu abwechselnden Phasen von Anhedonie und Promiskuität, was eine Form von Selbstschädigung darstellen kann. Das kommt speziell bei Betroffenen vor, die früher Opfer von Missbrauch oder Vergewaltigung wurden.

Manipulatives Verhalten und das Bedürfnis, Beziehungen zu kontrollieren, sind weitere Merkmale, die sich in verschiedenen Bereichen wiederfinden. Manipulationsversuche können zum Beispiel dem Zweck dienen, Bezugspersonen nicht zu verlieren. Außerdem werden andere Menschen manchmal durch die unter Denkmuster beschriebene projektive Identifikation einbezogen, um das eigene innere Gleichgewicht zu stabilisieren. Das kann sich belastend auf Beziehungen auswirken.

Bei Konversationen untersuchen Betroffene die Äußerungen und Kommunikationssignale (Gestik, Mimik, Sprechweise) sehr intensiv auf bestimmte Merkmale; in Beziehungen auf vermeintliche oder tatsächliche Abweichungen des Verhaltens (Tragen von Schmuckstücken, Arbeits-Ende). Das kann aus Misstrauen (resp. Angst) geschehen oder wegen möglicher Kränkungen (resp. brüchiges Selbstbild).

Bindungstypen

In der Bindungstheorie werden verschiedene Bindungstypen diskutiert, die häufig bei Borderline-Patienten gefunden wurden. Die Bindungsforschung hat ergeben, dass Betroffene häufiger einen unsicheren Bindungsstil im Erwachsenenalter zeigen. Insbesondere zeigt sich bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung häufig ein desorganisierter Bindungsstil. Psychoanalytische Forscher vermuten vor allem einen Zusammenhang zwischen der unsicher-ambivalenten Bindung und der desorganisierten Bindung bei der Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung.

Unsicher-ambivalente Bindung

Unsicher-ambivalente Bindungen bilden einen Gegensatz zu unsicher-vermeidenden Bindungen, aber die beiden Typen sind verwandt und kommen bei verschiedenen Persönlichkeitsstörungen vor. Menschen vom unsicher-vermeidenden Bindungstyp werten nahe emotionale Beziehungen ab und scheinen sie nicht zu brauchen. Dieser Bindungstyp entsteht primär durch frühkindliche Ablehnung. Die andere Variante ist für BPS charakteristisch.

Menschen vom unsicher-ambivalenten Bindungstyp neigen dazu, sich innerlich an Bindungspersonen zu klammern. Gleichzeitig sind sie aber wütend und ärgerlich auf sie. Auf der einen Seite stehen zunächst große Beziehungssehnsucht und Verschmelzungswünsche. Zum anderen kommen dann in der Realität Gefühle von Einengung und Zwang hinzu. Dieser Bindungstyp entwickelt sich aus unsicherer Bindung zu frühkindlichen Bezugspersonen und aus deren unvorhersehbaren Verhaltensweisen. Das unvorhersehbare Verhalten überträgt sich dabei, und es kennzeichnet später die Beziehungsmuster.

Unsicher-desorganisierte Bindung

Unsicher-desorganisierte Bindungen haben zwei Untertypen: Feindselig bestrafend und tröstend fürsorglich. Beide entwickeln sich aus demselben Hintergrund (Verlassenheit und/oder Misshandlung), aber Betroffene verharren später (innerlich) starr in jeweils nur einem dieser Stile. Sie können nicht flexibel zwischen ihnen hin- und herwechseln.

Den feindselig bestrafenden Typ schreibt man mehr anderen Persönlichkeitsstörungen zu, er kann aber auch bei einer BPS bestehen. Die tröstend-fürsorgliche Variante ist bei BPS viel häufiger. In beiden Stilen versuchen Betroffene letztlich zwanghaft, die Beziehungen zu anderen Menschen zu kontrollieren.

Beziehungen

Problematisches Verhalten in zwischenmenschlichen Beziehungen ist ein Hauptmerkmal bei Persönlichkeitsstörungen, und gerade bei der BPS spielt es eine prägende Rolle (Huber 2005). Beziehungen haben eine große Bedeutung für Betroffene, weisen jedoch charakteristische Störungen auf.

Partnerschaften verlaufen individuell sehr unterschiedlich, sie können – je nach Ausprägung bzw. Schweregrad der Störung – auch funktionieren. Jedoch wirken die borderlinetypischen negativen Impulse oft verheerend. Nach gelegentlich stürmischen Annäherungen können die ambivalenten Verhaltensweisen des Betroffenen einen extrem wechselhaften und zunehmend widersprüchlichen bis chaotischen Verlauf der Beziehung verursachen, die manchmal abrupt und unvorhersehbar wieder beendet wird. Dabei lässt sich nicht selten ein unsicheres Schwanken zwischen übermäßigem oder auch ängstlichem Klammern und unvermitteltem Wegstoßen (auch indirekt mittels auffällig ausweichenden oder konfrontativen Verhaltens) beobachten. In manchen Fällen werden die Beziehungspartner dadurch so stark belastet, dass sie nach einiger Zeit selber psychologische Unterstützung benötigen, z. B. aufgrund von Traumatisierungen durch traumatische Übertragungen bzw. durch die Entwicklung einer Belastungsstörung oder Anpassungsstörung.

Oft besonders problematisch sind Partnerschaften Betroffener untereinander, weil beide in der Regel hochsensibel sind und sich die Störfaktoren akkumulieren können. Es ergeben sich teils sehr problembelastete Beziehungsverläufe, manchmal mit häufigen Trennungen und Wiederannäherungen. Wie solche Beziehungen ablaufen, hängt auch von den persönlichen Bindungseigenschaften der Partner ab. Grundsätzlich lässt sich sagen: Je ähnlicher, desto besser. Daher können ggf. auch Beziehungen unter Betroffenen funktionieren.

Emotionalität

Die Borderline-Persönlichkeit neigt dazu, ihre aktuelle emotionale Situation, also ihr Empfinden und ihre Stimmung, an ihr soziales Umfeld weiterzugeben (Projektive Identifizierung). Zudem machen die oft schnell wechselnden Stimmungen den Umgang mit Betroffenen schwierig.

Affektive Instabilität

Betroffene leben in einer extremen und auch labilen Gefühlswelt. Äußern kann sich das in kurzwelligen Stimmungsschwankungen und in tiefen emotionalen Krisen. Die Reizschwelle liegt niedrig. Bereits kleine Ereignisse können starke Gefühlsimpulse auslösen, und bestimmte Reize können nur schwer verarbeitet werden. So kann es leicht vorkommen, dass sich negative Erfahrungen wie z. B. Kränkungen oder Blamagen emotional und gedanklich festsetzen. Sie tauchen als Flashbacks wieder auf und wandeln sich erst lange Zeit später zu normalen Erinnerungen.

Unabhängig von solchen Empfindlichkeiten erleben Betroffene äußerst quälende und diffuse Spannungszustände, wobei sie unterschiedliche Emotionen nicht differenziert wahrnehmen. Zu anderen Zeitpunkten werden solche diffusen Spannungen durch Gefühle innerer Leere kontrastiert.

Durch die extreme Gefühlswelt ergeben sich hartnäckige Schlafstörungen. Nicht jeder Betroffene hat diese Probleme permanent und gleich stark, aber jeder hat früher oder später damit zu kämpfen.

Impulskontrolle

Die geringe Impulskontrolle führt zu einem Muster intensiver Verhaltensstörungen. Dieses Verhalten ist in erster Linie selbstschädigend, es kann aber auch fremdschädigend sein. Die Betroffenen versuchen in charakteristischer Weise, ihre Impulse zu unterdrücken, das unterscheidet sie von antisozialen Persönlichkeiten. Trotzdem wirken sich die Impulse auf Denken und Sozialverhalten aus.

Emotionale Dynamik

Die charakteristischen Gefühle der BPS sind Angst, Wut und Verzweiflung, außerdem Schuldgefühle und Depression (resp. Trauer, Leere, Resignation). Diese intensiven Gefühle hat bzw. erlebt der Borderliner bewusst und/oder unterschwellig.

Diese Emotionen greifen ein in die Dynamik von Macht und Ohnmacht, die sich wie ein roter Faden durch die Persönlichkeitsmerkmale zieht. Gefühlte Ohnmacht bzw. Hilflosigkeit wird mit Verzweiflung assoziiert, Macht mit dem Gegenteil und mit Kontrolle. Angst und Wut (und als deren Hauptfolge Aggression) befinden sich zwischen diesen Gegensätzen.

Ohnmacht, Hilflosigkeit und Verzweiflung sind negative Extreme im menschlichen Gefühlsspektrum. Aus ihnen resultieren Angst (resp. Panik) und Wut (resp. Aggression) und ziehen in Richtung des vermeintlich positiven Pols. Die meisten Schulen halten das Gefühl einer existenziellen Bedrohung (insbesondere einer empfundenen Bedrohung der Ich-Struktur) – also das Gefühl einer starken Angst – für die Triebfeder bzw. Hauptursache der Aggression.

Aus diesen Zusammenhängen können bewusste oder unbewusste Kontrollzwänge, Gewaltpotentiale und/oder krankhafter Ehrgeiz resultieren. Diese können sich auf die eigene Persönlichkeit oder die eigene Organisation beziehen, aber auch auf soziale Zusammenhänge, zum Beispiel in Verbindung mit der gestörten Objektbeziehung.

Herstellung der Affektlosigkeit

Bei vielen Menschen mit einer Borderline-Struktur kommt es neben den reizbaren und affektgeladenen Zuständen zeitweise zu Phasen völliger Affektlosigkeit. Die Person ist dann weniger sensibel bis hin zu absolut gefühlstaub. Manche Betroffene werden durch diese Zustände irritiert, die Mehrheit sieht sich dadurch aber stark entlastet.

Hoffmann, Dulz und Schneider bezeichnen dieses Phänomen als einen spezifischen Mechanismus zur Angstabwehr neben der Umwandlung in Wut, dem Agieren (Angstkontrolle durch Selbst- und Fremdschädigung) und der Projektion. Gelingt es den Patienten, die Affekte konstant zu unterdrücken, so wandelt sich das Bild zu einer Schizoiden Persönlichkeitsstörung. Einige Forscher (Herman, Sachsse, Huber) sehen den tauben Zustand als eine typische Form der Dissoziation: Die Person fällt in einen anderen Persönlichkeitszustand.

Häufig werden extreme Zustände gesucht wie Selbstverletzung, schnelles Autofahren oder exzessiver Drogenmissbrauch; das kann der Versuch sein, sich zu spüren, Spannungen abzubauen, sich zu bestrafen oder auch sich zu betäuben.

Spezifische Ängste der BPS

Betroffene leiden allgemein unter stark ausgeprägten Ängsten, die sich auf jeden Inhalt beziehen können. Die Ängste sind nicht immer durchgängig vorhanden. Und es gibt verschiedenste Arten dieser Gefühle. Es können generalisierte Ängste sein (siehe auch Panangst), aber auch isolierte Angstanfälle (z. B. Panikattacken) sowie diverse phobische Störungen. Doch bestimmte Arten von Ängsten treten besonders häufig und intensiv auf und sind damit spezifisch für die BPS.

Angst vor Nähe

Borderline-Betroffene haben Angst vor Nähe und Fremdüberwältigung. Diese Angst kann sowohl in bewusster Form wie auch unbewusst bestehen – paradoxerweise parallel zur Angst vor dem Alleinsein (siehe unten, siehe auch Bindungsangst).

Als „Angst vor einem phantasierten Verschlungenwerden“ bezeichnet Sven Hoffman (2001) eine prinzipiell ähnliche Angstform, die sich genauso auf Fremdüberwältigung bezieht. Sie ist aber an einen stärkeren Realitätsverlust gekoppelt. Betroffene befürchten, durch ein magisches Erlebnis ausgelöscht zu werden. Die empfundene Nähe wird hier als sehr intensiv erlebt und scheint die eigene Struktur zu bedrohen.

Angst vor dem Alleinsein

Die Angst vor dem Alleinsein dreht sich um Beziehungsverlust. Sie beinhaltet zwei Komponenten:

  • Angst vor Verlust eines sozialen Objekts und

  • Angst vor Verlust der Liebe des Objekts.

Diese Ängste ergeben sich aus Wünschen nach übergroßer Nähe in sozialen Beziehungen, sogenannten Verschmelzungswünschen. Zudem setzen Betroffene unbewusst Alleinsein gleich mit Verlassensein.

Angst vor Selbstverlust

Die Angst vor Selbstverlust ist wegen des missverständlichen Begriffes nicht mit Todesangst zu verwechseln. Bei dieser Angst befürchten Borderliner, ihre eigene Persönlichkeit, ihre Identität und im weiteren Sinne sich selbst zu verlieren.

Nach Hoffmann (2001) entstehen diese Ängste durch den Versuch, die oben genannten Trennungs- und Verlustängste zu neutralisieren. Sie werden als mindestens so bedrohlich erlebt wie die ursächlichen Ängste. Andere Theorien (Herman, Huber) besagen, dass sie aus der dissoziativen Symptomatik resultieren.

Angst vor sich selbst

Die Angst vor sich selbst ergibt sich aus Befürchtungen, die Kontrolle zu verlieren über eigene Phantasien, Bedürfnisse oder problematische Gefühle. Das würde zum Beispiel dazu führen, dass jemand von der eigenen Wut überwältigt wird, dass jemand bestimmte Phantasien nicht mehr von der Realität unterscheiden kann oder dass jemand zwanghaft einem Impuls nachgeben muss.

Diese Angstform ist auch von den neurotischen Störungen, insbesondere von den Angsterkrankungen und Phobien her bekannt. Sven Hoffman (2001) bezeichnet sie daher als „neurotische Untergruppe“.

Angst vor struktureller Regression

Angst vor struktureller Regression ist eine bewusste oder unbewusste Angst davor, den erreichten Ich-Status wieder zu verlieren, zum Beispiel den Stand der eigenen Leistungen und/oder die Leistungsfähigkeit nicht halten zu können. Da BPS-Betroffene partiell enorm leistungsfähige Menschen sind, aber trotzdem schwere Belastungen haben, sind sie sowohl beruflich wie auch im Privatleben häufig mit Scheitern konfrontiert. Diese Angstform wird als Folge der „spezifischen Ich-Schwäche“ (bzw. der „Brüchigkeit des Ich“) gesehen.

Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität

Selbstverletzendes Verhalten

Selbstverletzendes Verhalten (SVV) bei der BPS ist von Suizidalität abzugrenzen, weil SVV nicht mit Selbstmordabsicht betrieben wird. Es gibt verschiedene Arten selbstverletzenden Verhaltens im engeren Sinne, wie körperliche Selbstverletzungen durch Schneidwerkzeuge, Schläge gegen den eigenen Körper oder gegen harte Oberflächen wie Wände (in manchen Fällen bis zum Knochenbruch), Verbrennungen, Verätzungen und andere Methoden. Außerdem gibt es indirektere Formen wie Substanzmissbrauch, SVV durch Essstörungen und allgemein durch exzessive Verhaltensweisen. Selbstverletzendes Verhalten im weiteren Sinne kann durch bewusste oder unbewusste Handlungen erfolgen, die den Betroffenen gefährden, in eine schlechtere Lage bringen oder ihm Ärger einbringen.

Die verschiedenen Formen des SVV resultieren immer aus bestimmten Gründen. Zum Beispiel dient Hochrisikoverhalten dazu, Ohnmachtsgefühle zu stabilisieren (Bohus 2005). Gründe für körperliche Selbstverletzungen können sein (nach Sachsse 2001):

  • Um innere Spannungen zu lösen

  • Als Selbstbestrafung gegen Schuldgefühle

  • Zur Reorientierung bei schweren dissoziativen Zuständen

  • Um sich wieder zu spüren (Betroffene verlieren manchmal ein normales Körpergefühl)

  • Um sich Kicks zu verschaffen (SVV kann euphorisieren, weil dadurch Serotonin ausgeschüttet wird, an dem es vielen Betroffenen zumindest zeitweise mangeln kann)

  • Um Aufmerksamkeit zu erlangen

Suizidalität

Suizide oder Suizidversuche können durch schwere Depressionen, chronische Erschöpfung oder durch Verzweiflung hervorgerufen werden, in bestimmten Situationen auch durch Kontrollverlust, wenn unkontrollierbare Gefühle ausgelöst wurden. Selbstmordgedanken können konkret dazu dienen, um z. B. als Rachephantasien starke Gefühle von Ohnmacht oder Wut auszugleichen. Ein besorgtes Umfeld kann dabei als positiver Verstärker wirken und dieses Verhalten damit fördern.

Selbstmordraten lassen sich für die BPS nicht pauschal angeben, weil BPS häufig zusammen mit anderen Persönlichkeitsstörungen auftritt (hohe Komorbidität). Maßgeblich sind die individuellen Faktoren, mit denen ein Betroffener konfrontiert ist. Eine besondere Rolle spielen dabei die schweren Depressionen, welche bei der BPS meist irgendwann auftauchen, ferner auch schwere Suchterkrankungen.

Thomas McGlashan ermittelte aus einer groß angelegten Langzeitstudie (siehe dazu im Abschnitt Verlauf) eine Suizidrate von 16 Prozent für BPS-Patienten mit gleichzeitigen endogenen Depressionen. Die Rate bei Patienten ohne endogene Depressionen (ein relativ geringer Anteil der Betroffenen) liege nur bei etwa zwei Prozent. Bohus und Unckel (2005) geben eine pauschale Suizidrate von fünf bis zehn Prozent an.

Komorbiditäten

Einige Krankheitsbilder treten häufig gemeinsam mit der BPS auf (Komorbidität).

Depressionen

Bei 80 bis 100 Prozent der BPS-Patienten lassen sich Depressionen feststellen.

Zu unterscheiden von den affektiven Erkrankungen ist die affektive Instabilität der BPS-Betroffenen.

AD(H)S

Nach jüngeren Erkenntnissen lässt sich bei mehr als der Hälfte aller BPS-Patienten rückblickend eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (AD(H)S) feststellen (Bohus 2004). In solchen Fällen ist die gesellschaftliche Integrationsfähigkeit, insbesondere die Teilnahmefähigkeit am Berufsleben, extrem belastet.

Unabhängig davon haben AD(H)S und BPS nach außen hin verschiedene ähnliche Merkmale, weshalb diese beiden Störungsbilder oft verwechselt werden. Dazu gehören geistige Abwesenheit, Impulsivität, Sensibilität und Unausgeglichenheit. Geistige Abwesenheit aufgrund einer BPS ist in der Regel dissoziativ bedingt und besteht phasenweise. Bei AD(H)S ist die Aufmerksamkeit allgemein eingeschränkt (kurze Aufmerksamkeitsspanne, leichte Ablenkbarkeit).

Wird die erhöhte Empfindlichkeit und Impulsivität der AD(H)S-Betroffenen als genetische Veranlagung betrachtet, so entsprechen diese Eigenschaften allen Modellen, die sich mit den Ursachen für die BPS beschäftigen. Insofern wären Menschen mit AD(H)S prädestiniert, eine BPS zu entwickeln.

Sonstige

Borderline-Patienten haben in der Regel verschiedene seelisch bedingte körperliche Beschwerden, die ganz unterschiedlich schwer sein können. Typisch sind Kopfschmerzen, Magenempfindlichkeit und neuronale Überlastungen, daneben gibt es zahlreiche weitere mögliche Körpersymptome.

21 bis 67 Prozent der Betroffenen betreiben Substanzmissbrauch und/oder leiden an Suchterkrankungen. Bei etwa 14 Prozent bestehen Essstörungen (Bohus, Unckel 2005), dabei in den meisten Fällen Bulimie und eher seltener Magersucht (Anorexia nervosa).

Die Komorbidität von psychotischen Störungen wird mit 0 bis 40 Prozent angegeben. Dieser auffällige Widerspruch rührt daher, dass manche Diagnostiker psychotische Störungen bestätigen, wo andere pseudopsychotische oder dissoziative Symptome als Teil der BPS sehen. Nach Einschätzung der zweiten Gruppe bestünde bei der BPS keine höhere Psychoserate als in der Allgemeinbevölkerung.

Auf mögliche Komorbiditäten anderer Persönlichkeitsstörungen geht der folgende Abschnitt (Ausprägungen der BPS) ein.

Allgemein

Ein besonderes Merkmal der BPS ist, dass sie in verschiedenen Arten auftreten kann. Außerdem können sich die Symptome eines Patienten über längere Zeit hinweg ändern, wobei Diagnosestellungen nur Momentaufnahmen bilden. Allen gemeinsam ist die von Kernberg postulierte „Borderline-Persönlichkeitsorganisation“.

Volkan und Ast (1992) sehen die Borderline-Persönlichkeitsorganisation auf einer Skala. An deren unterem Ende stehen weniger schwere Fälle, wo sich die Patienten fast immer wie Neurotiker verhalten. Die Patienten am oberen Ende (schwere BPS) neigen dagegen vermehrt zu psychotischen Phasen.

Nach Aussagen verschiedener Experten gibt es kaum einen BPS-Patienten, der nicht die Kriterien für mindestens eine weitere Persönlichkeitsstörung erfüllt, in schweren Fällen sind sogar bis zu sieben möglich (Loranger et al. 1994, Bronisch 2005). Insgesamt gibt es eine hohe Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen untereinander.

Verschiedene bekannte BPS-Forscher bezeichnen die ICD- und DSM-Kriterien für Persönlichkeitsstörungen als untaugliche Scheinklassifizierungen, da sie Störungsbilder zu trennen versuchten, die untrennbar seien und ein Kontinuum bildeten. Zu diesen Forschern gehören Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan, Heinssen, Ronnigstam und einige andere. Bezüglich der BPS bedeutet das, dass die gegenwärtigen ICD- und DSM-Klassifikationen von Persönlichkeitsstörungen nur noch auf dem Papier existieren, in der aktuellen Forschung (ab 2001) aber nicht mehr gelten.

Symptomniveaus

Dulz hat in Anlehnung an die oben genannten Fakten eine Klassifizierung der BPS in Untertypen, so genannte „Symptomniveaus“, eingeführt. Sie orientiert sich an anderen Persönlichkeitsstörungen, grenzt sich aber von Neurosen und Psychosen ab. Nach Dulz ist es bei schwereren BPS-Formen selten, dass nur ein einziges Symptomniveau besteht.

Diese Einteilung wurde dadurch erweitert, dass man das Modell von Stone (1994) einbezogen hat. Dabei wird die BPS differenziert in einen „offensiven Faktor“ (resp. „fremdaggressiven Faktor“) und einen „passiven Faktor“ (resp. „autoaggressiven Faktor“). Der offensive Faktor wird primär schweren körperlichen Misshandlungen zugeschrieben, die der Betroffene erlitten hat, der passive Faktor primär sexuellem Missbrauch.

Das angsthafte Symptomniveau stellt eine leichtere Form (auch als „reifere Stufe“ bezeichnet) dar. Hier ist die Ich-Struktur zumindest so stabil, dass das zentrale Symptom der frei flottierenden Angst offen hervortritt. Bei schwereren BPS ist die Ich-Struktur instabiler, und die Angstgrade sind höher, was dazu führt, dass die Angstgefühle stärker verdrängt (resp. abgespalten) sind, durch andere Symptome kaschiert oder umgewandelt werden.





BPS-Symptomniveau

Allgemeine Merkmale

Autoaggressiv

Fremdaggressiv

Angsthaftes Symptomniveau (leichtere Ausprägung der BPS)

Chronische frei flottierende und diffuse Angst, Vermeidung bestimmter Aktivitäten, unselbstständig in vielen Lebensbereichen

Angst, Hilflosigkeitsphantasien

Rückzug wegen Angst als Kontaktverweigerung (versteckt aggressiver Akt)

Phobioformes Symptomniveau

Multiple Phobien bedingen soziale Beschränkung, Phobien bezüglich äußerer Objekte und auch bezüglich des eigenen Körpers und der eigenen Person

Phobie mit Rückzug zur Angstvermeidung

Rückzug wegen Angst als Kontaktvermeidung (versteckt aggressiver Akt)

Depressives Symptomniveau

Depressiver Affekt, Hilflosigkeitsgefühle (oft als Folgen gebrochenen Selbstbildes)

Objektlose Leere, Depressivität, Anhedonie

Objektlose ohnmächtige Wut

Psychosomatisches Symptomniveau

Seelisch bedingte körperliche Beschwerden und Schädigungen, Konflikte und diffuse Angst verlagern sich von der emotionalen auf die körperliche Ebene

Anorexie, Bulimie (gegen den eigenen Körper gerichtete Aggression)

Anorexie: Bei aggressivem Agieren (z. B. gegen Eltern), auch fremdaggressiver Anteil

Narzisstisches Symptomniveau

Innere Leere, mit zeitweisem Verlust der Impulskontrolle als Versuch der Angstreduktion, Instrumentalisieren von Mitmenschen, Arroganz, Einbildung, Anspruchshaltung

Selbstverletzendes Verhalten und/oder Suizidalität nach vermeintlichen Kränkungen, antisoziale/autoaggressive Delinquenz, Drogen, Spielen, multivariante Sexualität

Wut und Angriff bei Kränkung, antisoziale/fremdaggressive Delinquenz, multivariante Sexualität

Zwanghaftes Symptomniveau

Spannungsreduktion über Zwangshandlungen und Zwangsdenken, frühzeitiges und schwer veränderbares Vorausplanen, eingeschränkte Fähigkeit, warme Gefühle auszudrücken

Zwangshandlungen, Zwangsdenken mit autoaggressiven Inhalten

Zwangsdenken mit fremdaggressiven Inhalten

Hysteroides Symptomniveau (schwere bis sehr schwere Form der BPS)

Schwere dissoziative Symptome bis hin zur Dissoziativen Identitätsstörung (DIS), Dämmerzustände, Amnesien, manipulatives Verhalten, vielgestaltige, teils bizarre Konversionssymptome, Dramatisierung um intensive Emotionen auszudrücken, aber auch um eine Gefühlsleere (affektives Vakuum) auszugleichen

Selbstverletzendes Verhalten bei Dissoziation, autoaggressive Persönlichkeitszustände, Konversion, Suggestibilität

Angriff bei Dissoziation, fremdaggressive Persönlichkeitszustände, Dramatisierung

Psychotisches Symptomniveau (sehr schwere Form der BPS)

Psychotische Symptome, optische und akustische (Pseudo-)Halluzinationen, darunter Flashbacks (Wiedererleben), diffuse Angst wird in eine paranoide Symptomatik umgewandelt, selbstverletzendes Verhalten als „Antipsychotikum“

(Pseudo)Halluzinationen (resp. Dissoziationen, im Extremfall DIS) z. B. als beschimpfende Stimmen, blutige Inhalte, paranoide Symptome mit autoaggressiver Reaktion

(Pseudo)Halluzinationen (resp. Dissoziationen, im Extremfall DIS) mit gegen Andere gerichtete Inhalte, paranoide Symptome mit fremdaggressiver Reaktion

Umwelteinflüsse

Die Mehrheit der Psychoanalytiker meint, dass wesentliche Grundsteine der BPS schon in der frühen Kindheit gelegt werden. Ungünstige Umweltbedingungen im Kindesalter wie sexueller Missbrauch, Vernachlässigung und Gewalterfahrungen tragen zur Entwicklung der Borderline-Persönlichkeitsstörung bei.

In der Psychoanalyse misst man Beziehungserfahrungen eine zentrale Rolle bei. Einflüssen wie schweren Traumata werden je nach Fachrichtung unterschiedliche Bedeutungen zugeordnet.

Bei Überlegungen über mögliche Umwelteinflüsse bezieht man immer den familiären Hintergrund ein. Thesen, die besagen, dass BPS-Betroffene häufiger aus unteren sozioökonomischen Schichten kommen, konnten widerlegt werden (Joe Paris 2001).

Als besonders typisch für das Entstehen einer BPS werden zwei Typen von Familien gesehen (Cierpka, Reich 2001), wobei es auch Mischformen gibt: Zum einen so genannte „chaotisch-instabile Familien“ und zum anderen „vernachlässigende und emotional missbrauchende Familien“.

Chaotisch-Instabile Familien kennzeichnen sich durch ständige Ehekrisen und Streite innerhalb der Familie, impulsive Szenarien, Alkohol oder Sucht und Kinder als Sündenbock. Der andere Familientyp ist geprägt durch Gefühlskälte gegenüber dem Kind, Demoralisierung, Vernachlässigung, frühe Trennung der Eltern, lange Phasen des Alleinseins und depressive Erkrankungen der Eltern. Ruiz-Sancho und Gunderson (2001) halten es für möglich, dass sich unberechenbare Elternteile ähnlich auswirken können wie emotionale Vernachlässigungen und Misshandlungen und so eine BPS mit bedingen können.

Ein weiterer Aspekt ist, dass BPS und andere Persönlichkeitsstörungen innerhalb von Familien gehäuft vorkommen, weshalb manche Forscher vermuten, dass sich die Symptomatik durch das Verhalten übertragen könnte (Cierpka, Reich 2001). Demnach können sich die Impulse von Eltern mit BPS negativ auf ihre Kinder auswirken, die dadurch ähnliche Schäden erleiden, wie ihre Eltern sie haben. So kann die bei BPS oft nicht erworbene und damit mangelnde oder gar fehlende Fähigkeit Gefühle wahrzunehmen dazu führen, dass diese auch bei den eigenen Kindern nicht angemessen wahrgenommen werden und darauf nicht angemessen reagiert werden kann. Als Folge kann der zur Entwicklung der Selbstregulation wichtige Lernprozess (Bateman & Fonagy, 2001) auch in der nachfolgenden Generation nicht ausreichend stattfinden.

Studien zeigen, dass es auch Patienten mit Borderline-Störung gibt, die aus intakten Familien kommen und deren Eltern fürsorglich handeln (Ruiz-Sancho, Gunderson 2001). Für die psychische Entwicklung bedeutsam ist jedoch auch eine emotional und intellektuell zugewandte und zueinander "passende" Interaktion zwischen Eltern und Kindern (Fonagy & Target, 2006).

Im recht komplexen Zusammenspiel zwischen einer genetisch erworbenen Disposition und Umwelteinflüssen zeigen sich Unterschiede in der Interaktion zwischen Eltern und ihren Kindern, so dass außerhalb eindeutig traumatisierender Erfahrungen keine allgemein "schädliche" Verhaltensweisen beschrieben werden können. Mit Sicherheit kann man aufgrund der Datenlage jedoch sagen, dass die sozialen Einflüsse in der Kindheit, wozu der Erziehungsstil als eine wichtige Komponente gehört, darüber entscheidet, ob die Anlage sich zeigt, somit Symptome, die eine Krankheit beschreiben, überhaupt auftreten (Caspi et al. 2003).

Entstehungsmodelle

Psychoanalytisches Entstehungsmodell

Nach Otto F. Kernberg und anderen Autoren entsteht die BPS dadurch, dass bestimmte frühkindliche Entwicklungsprozesse nicht erfolgreich durchlaufen werden. Für eine gesunde Entwicklung muss es dem Individuum gelingen, das Selbst von anderen Objekten zu trennen. Außerdem müssen die noch gesplitterten Ich-Anteile zu einer Gesamtheit integriert werden. Nur dann kann der Mensch die primitive Aufspaltung in „nur gut“ und „nur böse“ in ein und demselben Objekt vereinen.

Das bezieht sich insbesondere auf gute und schlechte Erfahrungen mit der Mutter. Die Mutter kann z. B. zu einem Zeitpunkt als gut erlebt werden, wenn sie sich dem Kind fürsorglich widmet. Ist die Mutter aber längere Zeit abwesend, kann sie als schlecht empfunden werden. Diese widersprüchliche Erfahrung resultiert zunächst in Spaltung.

Bei einer gesunden Entwicklung würde das Kind lernen, dass die Mutter auch noch existiert, wenn sie abwesend ist. Diese Fähigkeit nennt man Objektpermanenz oder Objektkonstanz. Entwickelt sich keine Objektkonstanz, so bedeutet Abwesenheit immer eine intensive Verlusterfahrung. Weil das Individuum das Selbst nicht von Objekten trennen kann, sieht es dabei einen Teil von sich selbst verloren gehen.

Nach Kernberg haben von BPS Betroffene ein konstitutionell bedingtes (also angeborenes) Übermaß an frühkindlicher Aggression, wobei Wut die Hauptfolge der Aggression darstellt. Gleichsam ist die Libido erhöht, die sich in sexueller Erregung ausdrückt. Die exzessive Wutaktivität behindert die beschriebenen Entwicklungsziele und ist somit die Ursache für eine BPS.

Mentalisierung nach Peter Fonagy und Marry Target

Das psychoanalytische Modell der Mentalisierung, das von Peter Fonagy und Marry Target entwickelt wurde, sieht komplexe entwicklungspsychologische Prozesse als Ursache für eine Borderline-Störung an. In der Mutter-Säuglings/Kleinkind-Beziehung sehen sie die Störung der sich entwickelnden Bindung sowie subtiler soziale Austauschprozesse (Interaktion) zwischen Mutter und Kind als entscheidende Ursache an. Das Kind entwickelt in den ersten drei Jahren eine Vorstellung davon, wie das mentale, also das Denken, das Handeln beeinflusst. Kinder können häufig ab dem vierten Lebensjahr verstehen, dass menschlichen, absichtsvollen Handlungen bestimmte Vorstellungen, Wünsche etc. zugrunde liegen. Fonagy und Target sprechen von Mentalisierung, also der „Fähigkeit, das eigene Verhalten oder das Verhalten anderer Menschen durch Zuschreibung mentaler Zustände zu interpretieren.“ Um diese Fähigkeit zu entwickeln, also ein Verständnis dafür, was in den Köpfen anderer vorgeht, sind verschiedene Entwicklungen notwendig.

In den ab dem frühesten Säuglingsalter beginnenden Interaktionen mit der Bezugsperson eignet sich der Säugling sowohl die Fähigkeit zur Steuerung der Aufmerksamkeit als auch der Regulierung der Emotionen an. Durch die übertriebene emotionale Antwort der Bezugsperson auf die Affekte (Markierung) des Säuglings, lernt dieser, die verschiedenen emotionalen Zustände zu unterscheiden. Er besitzt dann die Fähigkeit, diese mental zu repräsentieren, also die Fähigkeit über emotionale Zustände nachdenken zu können (sekundäre Repräsentationen). Als Störungen in diesem Prozess sehen Fonagy und Target sowohl eine fehlende als auch eine unmarkierte Spiegelung durch die Bezugsperson an. Hierdurch wird bei fehlender Spiegelung die Bildung sekundärer Repräsentanzen verhindert. Wird unmarkiert gespiegelt, können Affekte nicht korrekt repräsentiert werden. Fonagy und Target vergleichen dies mit dem Konzept des falschen Selbst von Donald Winnicott.

In der weiteren Entwicklung zwischen 18 Monaten und dem vierten Lebensjahr ist der spielerische Umgang mit den Gedanken und Affekten sowie deren Ausdruck entscheidend. Der Ausdruck im Spiel und die Antwort der Bezugsperson ersetzt hier die Spiegelung der ersten Säuglings- und Kleinkindphase. Ist es dem Kind nicht möglich, seine Affekte im Spiel auszudrücken, oder wird es, beispielsweise durch Gewalterfahrungen in der Familie, gezwungen, die Realität zu ernst zu nehmen, lernt es nicht, seine Gedanken als Repräsentation der Wirklichkeit anzunehmen. Das Kind nimmt die Realität als gleich mit den Gedanken wahr („Äquivalenzmodus“) oder nimmt sie rein spielerisch wahr und nicht als Möglichkeit, die Gedanken anderer zu erschließen. Neben diesen Entwicklungen ist die Steuerung der Aufmerksamkeit nicht entwickelt, die dazu dient, sich auf den sozialen Austausch zu konzentrieren und die äußeren Umstände zu suspendieren. Auch die Kontrolle der Affekte ist bei dieser ungünstigen Entwicklung nicht entwickelt. Starke Affekte können die Fähigkeit, die mentalen Zustände anderer Menschen zu erschließen, immer wieder stören. Eine Borderline-Persönlichkeitsstörung ist nach Fonagy und Target also als strukturelle Störung zu verstehen, in der dem Betroffenen wichtige Grundlagen für den sozialen Austausch aber auch für die reflexive Erfassung der eigenen Selbststruktur fehlen.

Das neurobehaviorale Modell

Die Systematik des neurobehavioralen Modells

Das neurobehaviorale Modell ist ein multifaktoraler Ansatz. Er schließt eine neurobiologische Veranlagung ein, sowie Entwicklungsstörungen, die durch traumatische Einflüsse im frühen Kindesalter entstehen und später zu schädlichen Verhaltensautomatismen führen.

Danach schädigen frühkindliche Extrembelastungen das ohnehin bereits empfindlichere limbische System, was die Gefühlsverarbeitung erschwert. Damit erhöht sich die Dissoziationsneigung (Spaltung) und es entsteht eine ausgeprägte Angststruktur.

Da die Einwirkenden (resp. Täter) meist auch die Beschützer sind, das Kind völlig von ihnen abhängt und eine enge wie auch positive Beziehung zu ihnen hat, prägen sich durch den Kontrast von Geborgenheit und erlebter Misshandlung widersprüchliche Denkweisen zeitlos ein. Hier spielt das Prinzip der Introjektion eine besondere Rolle. Dabei werden die Denkweisen des Anderen parallel zu den eigenen Denkweisen übernommen. In solchen Extremsituationen geschieht das, um in der Situation einen Sinn zu sehen.

Ein bekanntes vergleichbares Phänomen ist das Stockholm-Syndrom, wo die Opfer einer extremen Situation die Denkweisen der Täter übernommen haben. Ähnliches berichtete auch Jan Philipp Reemtsma über seine Entführung. Solche Gedanken prägen sich bei Kindern zeitlos ein, entsprechend verhält es sich mit den Gefühlen. Diese Vorgänge sind dissoziativ, weil sie die Einheit des Ich aufspalten.

Die Extremerlebnisse müssen nicht unbedingt durch Eltern oder andere Personen ausgelöst werden. Es können auch andere Einflüsse bestehen, welche dieselben Wirkungsmechanismen haben.

Die Gefühlsentwicklung und die Verstandesebene sind dadurch gleichermaßen gestört. Die zeitlos gespeicherten traumatischen Erlebnisse werden später unbewusst auf die Umgebung projektiert, die ursächlichen Situationen sind in dieser Hinsicht immer präsent. Das spiegelt sich später auch in den Handlungen und sozialen Beziehungen wider.

Im weiteren Verlauf können verschiedene Einflussfaktoren (z. B. aufkeimende Sexualität, Problemlagen, ungeeignete Psychotherapie) retraumatisieren und so eine negative Rückkopplung bewirken. Außerdem werden selbstschädigende Verhaltensmuster entwickelt, die als Problemlösungsversuche gedacht sind.

Nach dem neurobehavioralen Modell stehen Betroffene in angespannten oder belastenden Situationen unter ständigem Einfluss traumatisch bedingten Stresses, der sowohl offen als auch verborgen wirken kann.

Die BPS als Posttraumatische Belastungsstörung

Im Laufe der vergangenen Jahrzehnte, insbesondere in der Zeit nach dem Vietnamkrieg, wurden Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) verstärkt untersucht. Dabei hat sich gezeigt, dass besonders schwere Formen der Störung vielfältige Beschwerdebilder zeigen, die über die bekannten Merkmale einer gewöhnlichen PTBS hinausgehen und die alle Kriterien einer Borderline-Störung erfüllen.

Dieses Störungsbild wurde im neu entstandenen Fachgebiet Psychotraumatologie unter dem Begriff komplexe Posttraumatische Belastungsstörung zusammengefasst. Einige Traumaspezialisten betrachten die BPS als schwere Form der komplexen PTBS. Als Gründe werden genannt:

  • 75 bis 90 Prozent der BPS-Patienten geben an, schwere Traumata erlitten zu haben, dabei am häufigsten sexuelle und/oder körperliche Misshandlungen in der Kindheit (Bohus, Unckel 2005, Herman 1992).

  • Dass traumatische Erlebnisse bei der Restgruppe vermeintlich fehlen, ist praktisch selbstverständlich, da besonders schwere Traumata oft nicht erinnerbar sind, zudem wirken sie in der frühen Kindheit am schwersten (Priming-Phase), was sich auch nicht erinnern lässt.

  • Die neurologischen Schäden bei Borderline und schwerer PTBS sind identisch.

  • Die komplexe PTBS erklärt die schwer verständliche Symptomatik der BPS in allen Aspekten.

Die Entstehungskonzepte entsprechen dabei dem neurobehavioralen Modell (siehe weiter oben).

Andere Experten sind jedoch der Meinung, dass sexuelle Traumatisierung weder eine notwendige noch hinreichende Voraussetzung für die Entwicklung einer BPS darstellt: „…Die unter Klinikern stark verbreitete Annahme, dass es sich bei der BPS um ein chronisches posttraumatisches Belastungssyndrom handelt, findet auf wissenschaftlicher Ebene keine Evidenz.“

Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Borderline-Syndrom

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